特发性身材矮小

日期:2020-07-13 18:01:54 作者:guest 浏览: 查看评论 加入收藏

概述

特发性矮小(idiopathic short stature,ISS)是一种暂时尚无明确原因的矮身材,可能是一种多基因疾病,临床上无生长激素缺乏和明显的进行性病理改变。ISS是儿童矮小常见病因之一,其发病率在身高低于第3百分位的矮小儿童中约占20%左右,而生长激素缺乏只占1%左右。其诊断标准为身高低于同种族、同性别、同年龄儿正常参考值的2个标准差以上或第3百分位,且无慢性系统性疾病、内分泌性疾病、营养性疾病、骨骼疾病或染色体异常等,并在临床上已排除生长激素缺乏症。ISS患儿一般出生体质量和身长均在正常范围,但生长速度缓慢,且外周血生长激素激发峰值>10μg/L。

病因

虽然ISS的发病原因仍不十分明确,但近年来科研人员进行了大量的有关相关基因和生长激素释放激素-生长激素-胰岛素样生长因子内分泌轴等的研究,发现相关基因的突变、基因的核苷酸多态性和自身免疫机制等都与ISS的发病密切相关。

1.生长激素受体(GHR)基因

GHR基因是第一个证明与生长有关的基因,也是目前研究报道最多的基因。GHR基因突变会导致部分生长激素不敏感,这是ISS的重要原因。因为2个GHR分子与1个生长激素分子结合后会形成二聚体,保证了细胞内信号的顺利传导。GHR基因突变阻碍了生长激素和GHR的顺利结合,引起信号转导障碍,导致生长激素不能完全发挥作用,引起生长落后。

2.矮小同源盒基因(SHOX基因)

SHOX基因位于X和Y的拟染色体区域,X染色体短臂的缺失和小Yp缺失均与身材矮小有关。研究表明SHOX基因突变与ISS密切相关。SHOX基因表达主要在四肢、骨,与骨骼生长板软骨细胞生长、增殖和凋亡有关。

3.对酸敏感亚单位(ALS)突变

ALS基因编码血清糖蛋白与胰岛素样生长因子(IGF-1)和IGF结合蛋白结合形成三聚体,该三聚体能够在延长IGF-1半寿期等方面有重要作用。ALS基因突变会降低血清IGF-1和IGF结合蛋白的水平,从而导致生长发育落后、骨龄延迟等。

4.利钠肽受体B(NPR2)基因突变

C型利尿肽通过与NPR2结合,对骨骼生长发育起重要作用。

5.自身免疫

有研究显示自身免疫机制可能是ISS的原因之一。对ISS患儿研究发现,患儿血清内存在直接作用于生长激素分泌细胞的抗垂体抗体。Interferonα/β/γ、白细胞介素等多种细胞因子和生长因子均能激活JAK/STAT信号通路(生长激素与受体结合后能够启动JAK/STAT信号通路,从而促进细胞的生长和增殖),并可能通过竞争此信号通路从而诱发ISS。

临床表现

1.身高低于同性别、同年龄、同地区、同种族正常参考值平均数-2SD(标准差)。出生时身长和体重正常,且身材匀称。

2.无明显的慢性器质性疾病(肝、肾、心、肺、内分泌代谢病和骨骼发育障碍)。

3.无心理和严重情感障碍,摄食正常。

4.生长速率稍慢或正常,一般每年生长速率<5cm。

5.染色体检查正常。

6.两项标准生长激素激发试验的峰值大于等于10ng/ml,IGF-1浓度正常。

7.骨龄正常或延迟。

检查

1.骨龄正常或延迟

2.生长激素激发试验,峰值>10μg/L。

3.血IGF-1、IGF-BP-3(胰岛素样生长因子结合蛋白-3),正常或低于正常值。

诊断

1.询问病史

包括患儿出生时的胎龄、娩出方式、身长和体重、有无窒息、畸形等情况;询问母亲的胎次、产次、妊娠及生产史,孕期健康状况,曾患疾病,接触风疹史,饮酒、吸烟史,分娩产程及经过,胎盘大小形状和组织状态,自然流产史等;家族中父母及所有成员的身高情况,父母的青春发育史等。 

2.体格检查

身体的测量方法应标准, 包括身高、体重、坐高、指距、头围、皮下脂肪厚度等。观察患儿发育是否匀称,头面部、躯干、四肢有无特殊。肌肉的发育、肌张力,全身各器官尤其性器官及第二性征的检查。 

3.实验室检查

女孩身材矮小或有轻度畸形时应做细胞染色体核型分析,以排除先天性卵巢发育不全。对内分泌疾病或垂体性侏儒者应检查甲状腺功能(FT3、FT4和TSH)和测定生长激素(各种刺激试验),测定血中IGH1、IGFBP3水平皆有助于判断GH-IGF轴的功能。对疑为青春发育延迟性矮小及垂体功能障碍者可进行LHRH激发试验和HCG激发试验。

X线检查包括骨龄和头颅正、侧位片。若患儿疑有骨骼病变时,应进一步检查脊柱、胸廓、上下肢,观察骨骺的生长和骨密度等。

治疗

由于目前ISS病因尚不十分明确,所以至今仍无统一有效的治疗方案。目前ISS的临床治疗主要涉及重组人生长激素(rhGH)、促性腺激素释放激素类似物(GnRHa)及芳香化酶抑制剂等。

1.重组人生长激素

目前,虽然长期应用生长激素治疗ISS可提高最终身高已成为大多数临床医师的共识,但有关生长激素治疗的有效性和安全性仍有争议。国外多项研究显示,rhGH能有效的增加ISS患儿的最终成人身高,并发现rhGH治疗反应呈明显的剂量依赖性(大剂量优于小剂量),且个体差异性大。所以ISS需要个体化治疗,治疗方案应参考药物的生物利用度及机体对rhGH的应答敏感性等方面。研究结果显示,ISS患儿rhGH治疗4~7年,终身高改善3.5~7.5cm,较大剂量,较早治疗对身高改善越好。

2.促性腺激素释放激素

目前主要用于青春发育期的ISS患儿的治疗,GnRHa可抑制第二性征的发育,延缓骨龄进展,从而维持身高增长潜力,达到提高最终身高的目的。但鉴于单用GnRHa对成年身高的改善作用有限且差异很大,并与用药时间呈正相关,所以通常不推荐单独应用GnRHa治疗ISS。有研究发现生长激素和GnRHa的联合治疗可以提高ISS患儿的最终成年身高,但由于联合治疗的费用较高,目前又缺乏有说服力的临床研究,所以目前不作为推荐治疗方案。

3.芳香化酶抑制剂

芳香化酶抑制剂主要通过抑制芳香化酶将雄烯二酮、睾酮转化为雌酮、雌二醇从而延缓骨骺最终融合,达到促线性生长的目的。理论上芳香化酶抑制剂单用或与生长激素联用均可治疗男童ISS,并有研究发现芳香化酶抑制剂可增加ISS男童的预测成年身高。另有研究提示部分ISS患儿应用来曲唑治疗可发生脊柱畸形。因目前缺乏大样本、长期的临床研究,本药的有效性和安全性还有待证实。

预防

1.保证睡眠,睡前不进食。

2.每天保证1小时的运动,以可耐受为原则。

3.防止肥胖,均衡营养,防止过多蛋白质、油脂的摄入,适量摄入粗粮、纤维类食品。

4.防止性发育提前,少吃反季节的瓜果蔬菜,不食用保健品,慎重食用可能含有激素的食品或增强免疫力的药物、食物。

5.关注患儿生长发育变化,及时就诊。

参考资料

[1]倪佳,辛颖.儿童特发性矮小的诊治进展[J].中国中西医结合儿科学,2015,03:199-202.

[2]张珺,王喜.重组人生长激素治疗ISS及GHD患儿的疗效及安全性分析[J].实用药物与临床,2014,17(6):766-768.

[3]张莹.生长激素在儿科应用进展.[J].国际儿科学杂志,2012,39(2):419.

预后

重组人生长激素用于治疗特发性矮小症患儿后部分患儿身高增长,经统计其成人期平均身高的增长值为5.2厘米,而治疗的性价比仍不理想。在安全性方面,生长激素疗法在短期内证明是安全的,然而,由于关于长期疗效的研究并无充分理由证明其安全性,因此其长期疗效并不明确。因此生长激素治疗特发性矮小症患儿应该慎重考虑。

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