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不可避免的疾病,你我都需要了解悉尼风湿免疫科专家为您深度解读骨关节炎

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【圈网资讯】骨关节炎往往被认为是长寿的代价,是老年人的特征!从某方面来说是对的,因为这种疾病更常见于在老年人,大约有30%的65岁以上的老年人患有此病,且在85岁以上的老年人中,这一比例达到50%以上。因此,年龄越大,患此病的风险就越大。然而,任何年龄的成年人都有可能发病。如果不分年龄,有15%的澳大利亚人患有此病,并且女性更为普遍。

需要指出的是,该病的影响并非微不足道。肌肉骨骼疾病(包括骨关节炎)和其他健康问题(包括内分泌、肠胃、呼吸、神经和心血管疾病)一样,会增加日常生活的难度,影响活动的兴趣,令患者生活质量下降。有38-52%患者的日常生活受到限制。更严重的是,关节炎仅次于听力障碍,成为导致残疾的主要原因。所幸的是,过去的10年被世界卫生组织(WHO)称为骨络和关节的10年,因为人们没有忽略关节炎对健康和幸福的重要性。

我们现在就看看osteoarthritis(骨关节炎)这个词的意思。它是由一组希腊词组合而成:Osteo是骨头,arthro是关节,itis是炎症,当这几个词放在一起,就意味着骨骼和关节的炎症。然而,这样定义太广泛,因为有100多种不同类型的关节疾病会引起关节发炎。骨关节炎是指某一特殊类型的关节疾病。

要理解什么是骨关节炎,我们首先要理解为什么我们有关节以及关节的结构和功能。请想像一下,如果没有关节,您就不能弯曲膝盖,转动头部,或者合上双手,那生活会是什么样子!那就能明白为什么世界上大多数生物都会进化出关节,因为关节的存在是出于适应环境的需要,而且,关节结构的进化使我们可以有效率地活动,即使某些关节一天活动数千次!

然而,活动能力是以身体的稳定为代价,所以关节的数量越多,整体的不稳定性就越大,这就好比铰接式玩具蛇与一根棍子。但是,关节的机能已经进化出一定程度的稳定性,而稳定的方式和程度取决于该关节的功能。例如,骨盆比肩部稳定得多,因为肩部需要活动的范围很大。因此,关节的独特结构,取决于它的功能和为身体提供的活动性和稳定性。

骨关节炎的诊断相对简单。它的典型症状是有特征的疼痛,与其他关节炎(如类风湿性关节炎)引起的疼痛不同。骨关节炎的疼痛只限于关节,通常是由于活动使关节(即受影响的软骨和下面的骨头)承受的压力增大而促发。通常,休息可以缓解疼痛。严重的患者可能会在夜间感到疼痛,影响睡眠。一般只要把关节放到舒适的位置,患者就能重新入睡。如果静止一段时间后突然活动,关节疼痛会增加,而且通常是短暂的,活动多次后会就恢复正常。这被称为"凝胶"现象。

骨关节炎与炎症性关节炎(如类风湿性关节炎)的疼痛非常不同。炎症性关节炎的疼痛通常因休息而加重,随着活动的增加而改善,而且静止一段时间后活动的疼痛会增加。更难的是区分骨关节炎和其他机械性原因(如韧带扭伤,肌腱和肌肉拉伤,或其他关节结构受伤)造成的疼痛。

除了疼痛,骨关节炎还有其他的临床特征,包括僵硬、肿胀和变形。骨关节炎的僵硬一般持续时间较短,常为几分钟,最多不超过30分钟。相比之下,炎症性关节炎引起的僵硬通常持续超过30分钟。骨关节炎的肿胀程度可轻可重,但通常只出现于疾病的后期阶段,而类风湿关节炎从发病开始就伴有肿胀。骨关节炎和炎症性关节炎均可引起变形,但是骨关节炎主要表现为僵硬和结节,从而限制运动的范围,使其功能受损。

诊断骨关节炎应先了解患者的临床病史,然后进行彻底的检查。在检查中,如果发现典型的变形(如希伯登氏结节)、骨咿轧音(crepitus)、活动受限并且疼痛、肿胀(即关节积液)和关节沿线的压痛,则很大可能是骨关节炎。Crepitus是一个医学术语,用于描述临床医生在患者关节运动过程中感受到磨碎的感觉。骨关节炎的后期可能会出现韧带松动,导致一定程度的不稳定。

即使以上的临床征状足以诊断骨关节炎,但我们往往会使用X光检查来确诊。如发现关节空间狭窄,骨下面的关节线增厚(即软骨下硬化)和骨刺,则意味着骨关节炎。最早出现的症状是因为关节软骨变薄出现关节空间狭窄。虽然骨关节炎很容易确诊,但是疾病的早期使用X光检查却很难发现细微的异常。

检测骨关节炎有更精确的方法:电脑断层扫描(CT)和磁共振成像(MRI)。MRI是最精确,因为它能看到软骨组织,甚至可以计算出软骨的总体积。也只有MRI可以看到软骨下出现的肿胀,即骨髓水肿,这对骨关节炎的发现,预后和管理有一定的影响。MRI技术的发展减少了对关节镜诊断手术的需求。

血液检测不能诊断骨关节炎,但是能帮助排除其他关节疾病的可能性。

综上所述,临床医生会考虑到患者的临床病史以及成像检测的结果,综合评估疾病的位置和严重程度,制定疾病管理方案。下一部分我将进一步阐述治疗疾病的方法,包括非药物、药物和手术的方法。

骨关节炎的病理是什么?

正如上部分所提到,骨关节炎的主要问题是软骨退化。因此,我们先花时间了解软骨到底是什么。

软骨主要由软骨细胞构成。软骨细胞由困在软骨囊中称为骨母细胞的前体细胞所组成。他们的功能是生成基质(如胶原蛋白),使软骨正常工作。骨母细胞困于软骨囊的问题是,它们无法迁移到受损区域,因此,软骨很难自我修复。更严重的是,软骨基质对免疫细胞(如淋巴细胞和免疫球蛋白)形成屏障,进一步阻碍修复过程。同时,软骨缺乏血液供应,意味着新的软骨基质形成缓慢,限制了其愈合的能力。

因此,软骨损伤日积月累发展成为骨关节炎,出现疼痛、变形,并最终失去功能。

患骨关节炎的软骨是怎样的?骨关节炎最初是由于软骨细胞的病变,使保存水分的蛋白质减少,导致软骨脱水,变得像旧的干海绵那样焦枯易碎。有外来压力时, 软骨就出现裂缝。随着更多裂缝的形成,软骨碎片开始脱落,但没有新的软骨来填补缝隙。X光显示骨骼之间的关节间隙变窄表示软骨的缺失。最后,骨头没有软骨覆蓋,导致关节的任何运动都是骨头之间的摩擦。发病的早期,骨骼会尝试强化发病区域,X光下可见软骨下硬化和骨刺。但是,骨头并不能像关节那样承受如此多和重复的压力,最终会劳损和疼痛。因此,骨关节炎的损伤一旦发生,就是一个不可逆和不可修复的过程。发病关节邻近的骨头会出现轻微骨折,导致肿胀,并刺激周围的神经末梢,产生疼痛的感觉。关节的其他结构也会肿胀(如关节内衬)开始变形,最终丧失功能,限制患者的活动能力。

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什么原因导致软骨细胞停止运作呢?这是许多研究关注的焦点,因为如果找到答案就有可能阻止骨关节炎病的发展。迄今的研究找到了促发和助长骨关节炎的两个重要因素-遗传和生物力学给关节 (和软骨) 异常的压力。随着对软骨生物学有更多的了解,我们清楚知道遗传在软骨细胞功能方面发挥着重要作用,特别是某些特征的疾病。例如,手和拇指底部的骨关节炎与遗传的关系比膝盖部分的骨关节炎更强,而且是母系遗传。

基因决定骨骼(和关节)的结构和形状,有异常的关节将更容易得病。典型的例子就是髋关节。最近发现,大腿骨末端的形状(即股骨颈)以及其连接的骨盆杯(即髋臼)的形状,有助预测髋关节骨关节炎的发生,因为异常的形状会导致运动过程中两个骨头的摩擦,即股骨髋臼撞击。

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软骨细胞的功能与生物力学也有很大关系。生物力学是指作用于某结构的力,在骨关节炎中就是指关节所受的力。许多因素可以影响关节的生物力学,包括关节的结构以及肌肉、肌腱和上下关节等周边结构。例如,说脚骨和膝盖骨相连是正确的,因为脚掌和脚踝的活动会直接影响膝盖的活动。关节载荷过大会造成软骨创伤,这包括患者的体重使关节的总体受力过大以及压力在关节上的分布(即生物力学)。关节创伤或韧带损伤可以影响关节的稳定性,增加关节变形的机率,导致骨关节炎。

典型的例子是膝关节前交叉韧带断裂。该韧带在膝关节的稳定性中起著非常重要的作用。那些要求在跑步时迅速改变方向的运动(例如足球、橄榄球和网球),运动员的交叉韧带经常受伤,需要手术修复以恢复膝盖的稳定性,使他们可以继续运动。然而,他们该关节的骨关节炎发病率仍然增加。创伤能刺激软骨细胞功能的一系列变化,最终导致关节丧失功能并激发骨关节炎。

最后,关节承受个人重量的压力特别重要。这就是为什么肥胖的人比正常体重的人更容易患上膝盖骨关节炎。研究表明,膝关节的炎症在超重的人群中发展得很快,而体重的轻微降低就能使疾病的发展速度放缓,因为体重减少1公斤,每走一步膝关节承受的压力就会减少4公斤。在讨论骨关节炎的健康管理时,我们将更详细地阐述减肥的意义。

此外,还有代谢因素。已有证据表明,糖尿病等代谢疾病的患者患上骨关节炎的风险较高,而且与个人体重无关。虽然这方面还需进一步研究,但有可能找到这方面的治疗方法,减少患病的风险或延缓其恶化。

希望你们看完本文可以更好地了解骨关节炎及其发病和恶化的因素。在下一节中,我们将回顾诊断该病的方法,并进一步研究如何管理这种疾病。

治疗骨关节炎的首要任务是延缓疾病的恶化,减轻相关症状,并增强患病关节的功能。不幸的是,该病的发生和其损害是不可逆转的。刺激软骨重生,预防该病发生的研究还在继续,但临床使用还需要很长时间。

既然该病无法治愈,那么,对疾病的干预就成了治疗的目标。这需要药物、物理治疗和 (必要时)手术治疗相结合。患者对疾病的态度和对自己的护理非常重要。很多患者认为骨关节炎 "只是衰老的一部分,所以只能被动地接受"。这种观念是错误的,而且往往给患者带来不必要的痛苦和负担。相比之下,他们对高血压或胆固醇升高等疾病的态度完全不同,尽管这些疾病对他们的生活影响很小甚至没有,但他们仍然积极接受治疗!

因此,我呼吁每一个骨关节炎的患者都积极地参与治疗。很多患者被误导,认为药物是治疗的根本。我建议使用物理治疗和改变生活方式的治疗,也就是非药物治疗。事实上,目前也只有这些措施能长期地帮助患者。

正如在"骨关节炎的病理是什么,发展下去的风险是什么 "中提到,关节所受的压力会促进该疾病的形成和恶化。这些压力来自多方面,如一个人(对于负重关节)的体重、周边肌肉的灵活性和强度、四肢和脊椎的整体对齐性以及所进行的活动。因此,需要对生物力学进行评估,并制定解决方案。这会涉及到一个团队—除了医生,还有物理治疗师、运动生理学家和营养师在内的专业健康管理人员。

减肥可能很棘手,但对骨关节炎至关重要的,特别是膝盖的骨关节炎,因为减肥与症状的改善有很大的关系。如果只是减重5公斤,疗效显著吗?据统计,体重减少1公斤,患者走的每一步,膝盖所承受的压力就会减少4公斤。最近的研究表明,减肥有助保持软骨的数量,缓和疾病的症状9。因此,骨关节炎(特别是膝关节)的患者没有任何借口不制定减肥计划,而且最好是在营养师的指导下进行。有时,甚至需要减肥手术。

有氧运动和阻力运动都是任何减肥计划的一部分,尤其是针对骨关节炎的减肥运动,但是,疾病本身往往会阻碍运动。因此,需要慎重地选择合适的有氧运动。步行和慢跑这样的负重运动通常是患者最喜欢的,因为所需的器材很少。但如果犯病的是下肢关节,这会增加患者的痛楚。相比之下,骑自行车或游泳会是更好的选择。运动生理学家可以针对患者的情况提供运动的频率,强度和持续时间方面的建议,为患者选择合适的运动方案。

前面提到骨关节炎与代谢综合症有关,特别是糖尿病。减肥和有氧运动不仅是治疗糖尿病和相关代谢综合症的基础,也是治疗骨关节炎的基础。因此,患者要知道生活方式的改变,不仅能改善他们关节的疼痛,而且可以改善他们的总体和长期健康。

除了有氧运动,强化局部肌肉的运动也很有用。最典型的例子就是腰椎的骨关节炎,可以通过加强核心肌肉的力量,帮助分担从而减少受伤脊椎承担的压力。其他关节也是这样,例如加强四头肌可以减缓膝盖关节炎的症状,加强肩袖肌肉可以减缓肩周炎的症状。物理治疗师是给这些运动方案的处方、监控的最合适人选。

此外,物理治疗师也可以识别和纠正引发骨关节炎和使其恶化的物理因素。他们可以用运动,按摩来放松紧绷的部分(如肌肉羣),或者使用外力转移受影响关节的压力。例如,治疗脚部,膝盖甚至脊椎的关节炎,患者可以把矫形器放在鞋内。最后,物理治疗师也有其他专门缓解疼痛的方法,如指按疗法,局部电刺激神经疗法和热敷。

关节炎的止痛则以药物治疗为主。医生会用尽量少的剂量使疼痛控制在可耐受范围 (因为完全消解疼痛是不可能的)。因此,在没有急性发作的情况下,大多数医生只用最少剂量的镇痛药,再根据情况增加。目前,扑热息痛是首选药物,需要定期服用 (如每天两次,每次两片)。虽然扑热息痛是安全的,但也有可能引发危及生命的并发症。它能消炎,但效力不如非类固醇抗炎药 (非甾体抗炎药) 。

比起扑热息痛,多数患者更喜欢非类固醇抗炎药。澳大利亚的市面上有很多非类固醇抗炎药,可以在药房和某些特定的柜台购买。它们可以是涂抹在疼痛部位的药霜或药膏,也可以是药片或胶囊,其止痛的效果与扑热息痛一样。但是,非类固醇抗炎药也会引起不少并发症,其中一些更引起了媒体的极大关注。

最常见的并发症是造成消化道溃疡并出血。科学家们最终研究出能避免该并发症的非类固醇抗炎药。该药含COX-2抑制剂,可以区分并只阻隔与炎症有关的生物酶COX-2,比起一般同时阻隔COX-1和COX-2(环氧化酶)的非类固醇抗炎药,其引起消化道并发症的风险较低。

COX-2抑制剂会增加患心脏病的风险。随後的研究发现,所有的非类固醇抗炎药都会有此风险。因此在用药前,临床医生应评估患者的心血管疾病风险程度以及替代的药物。非类固醇抗炎药还会引起其他的并发症,最重要是肾功能受损和血压升高。因此,建议患者在治疗期间监测其肾功能和血压。

考虑到药物的效果和风险,非类固醇抗炎药只会在疼痛爆发时,才会添加与日常使用的扑热息痛一同使用,且使用时间尽可能短。如果疼痛在用药的2-3周後仍未稳定到正常水准,临床医生会考虑其他方式的治疗。

即使用了以上的治疗方法,有些患者的疼痛依然存在,临床医生就要试用其他的方法:包括关节注射疗法,皮质类固醇,PRP自体血清注射和透明质酸。最常被用作注射治疗的是皮质类固醇。它可以快速缓解发作时的疼痛,但持续时间是因人而异。如果同时采取其他治疗措施 (特别是物理治疗),效果可能会更长。与类固醇注射相比,透明质酸的持续时间较长。目前支持使用PRP的研究结果很少,而且没有政府补贴,因此对患者来说可能相当昂贵。

许多患者认为类固醇注射的次数不能太多,因为有报告指这会造成软骨的进一步损伤。但是,近来的报告并没有重申这一点。话虽如此,类固醇注射有可能会发生并发症,最严重的是引发细菌感染。据估计,感染的机率在一万至五万分之一。 类固醇注射後发生感染的症状包括关节疼痛,肿胀和发烧。一旦出现这些症状,患者应该寻求紧急医疗服务。

值得一提的是,在考虑手术之前,越来越多患者使用辅助疗法,其中以使用葡萄糖胺、软骨素和鱼油最为普遍。可惜几乎没有证据证明它们有效。曾有报导指出葡萄糖胺能延缓患者膝盖疾病的恶化,但是进一步研究的结果似乎并非如此。

最後,患者什麽时候需要手术呢?有两种情况值得动手术:第一种是在疾病出现的早期阶段,并且结构异常是引发该病和恶化的主要原因。手术可以纠正这些异常,从而影响疾病的长期发展。例如,切除引发髋关节疾的多馀骨盆骨骼,纠正膝盖的错位对齐,或放松过度紧张的肌腱。

第二种情况,是在疾病的後期,上面提到的保守治疗已经无效,生活品质严重受损,那麽就适合换关节了。现今手术的成功率和持久性都在改善,假髋关节和膝盖关节往往可以使用20年。

以上就是目前治疗骨关节炎的方法。然而,预防疾病的发作和阻止其恶化才是治疗的目的。目前最有希望的技术就是刺激软骨再生,例如干细胞治疗。现在已经能从脂肪组织中提取干细胞,我们期待研究的进一步结果。

综上所述,骨关节炎常见於老年人,因此往往被认为是衰老的一部分,但是相关症状不应该成为衰老的负担和代价。相反,我们可以通过各种不同的治疗方法来减轻该病所带来的痛苦,增强关节的功能,改善患者的生活质量。

BJCHealth2020

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